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¿Qué es una apelación de Medicaid?

Cuando una agencia o un plan de atención administrada toma una decisión sobre sus servicios de Medicaid con la que no está de acuerdo, generalmente tiene derecho a apelar dicha decisión. Una apelación implica que no está de acuerdo con la decisión y desea que una persona con mayor autoridad la revise.

¿Cómo presento una apelación?

Esto depende de si está en desacuerdo con un plan de atención administrada o con otra agencia que no sea un plan de atención administrada:

• Si un plan de atención administrada tomó la decisión sobre sus servicios, generalmente debe presentar la apelación a través de su plan de atención administrada antes de que pueda apelar mediante el proceso de audiencia estatal. Existen algunas excepciones, que se explican a continuación.
• Si otra agencia que no sea un plan de atención administrada (como el Departamento de Medicaid de Ohio, el Departamento de Discapacidades de Desarrollo de Ohio o una agencia de administración de casos de excepción) tomó la decisión, debe apelar mediante el proceso de audiencia estatal.

También consulte el organigrama de apelaciones de Medicaid de DRO.

APELACIONES DE UN PLAN DE ATENCIÓN ADMINISTRADA

¿Cómo apelo una decisión tomada por un plan de atención administrada?

Cuando un plan de atención administrada toma una “determinación adversa de beneficios” (por ejemplo, denegar o reducir sus servicios), dicho plan debe notificárselo por escrito e informarle cómo apelar. Para obtener más información, consulte su manual para miembros. También tiene derecho a solicitar una “apelación acelerada” y pedir ayuda a su plan de atención administrada para presentar una apelación. Algunos residentes de Ohio forman parte de un programa especial de atención administrada denominado “My Care Ohio”. Esta hoja informativa no describe los planes de My Care Ohio. Puede obtener más información sobre apelaciones al plan de atención administrada en el Código Administrativo de Ohio 5160-26-08.4 (http://codes.ohio.gov/oac/5160-26-08.4v1).

¿Existen plazos para presentar una apelación ante mi plan de atención administrada?

Sí. Consulte la fecha en el aviso que recibió por correo. Debe presentar una apelación en el plazo de 60 días desde la fecha de envío de su aviso. Sin embargo, hay un plazo más breve que debe respetar si se redujeron sus servicios y desea que esos servicios continúen con el nivel actual durante su apelación. Esto se denomina “continuación de beneficios” o “asistencia continua”. Para seguir recibiendo beneficios, debe apelar en el plazo de 15 días desde la fecha de envío de su aviso. También debe presentar la apelación antes del vencimiento de su “período de autorización” actual (por ejemplo, el período para el que su plan de atención administrada aprobó los servicios de enfermería). Si lo hace, sus servicios deben mantenerse con el nivel actual hasta que el plan de atención administrada tome una decisión (lo que se denomina “resolución de apelación”).

¿Cuáles son mis derechos si no recibo un aviso escrito por correo?

Si no recibe un aviso escrito (por ejemplo, si alguien le informa por teléfono que se reducirán sus servicios), igualmente puede presentar una apelación ante el plan de atención administrada. Puede hacerlo de cualquiera de las siguientes formas. Puede presentar una apelación, solicitarle al plan de atención administrada que notifique la decisión por escrito antes de su apelación o enviarle al plan de atención administrada una carta que documente qué le informaron y cuándo, y luego presentar una apelación. De hecho, si no recibe un aviso escrito, esto podría permitirle omitir el proceso de apelación al plan de atención administrada y recurrir directamente al proceso de audiencia estatal. Si tiene preguntas sobre qué debería hacer, puede llamar a Disability Rights Ohio para obtener ayuda.

Si realmente se redujeron o cancelaron sus servicios de Medicaid, pero nunca recibió un aviso escrito, puede apelar y solicitarle al plan de atención administrada o a la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Trabajo y Servicios para la Familia de Ohio (Ohio Department of Job and Family Services, ODJFS) que “restituya” (o restablezca) sus servicios.

¿Cuánto tiempo tardará el plan de atención administrada en tomar una decisión sobre mi apelación?

El plan de atención administrada debe tomar una decisión sobre su apelación (lo que se denomina “resolución de apelación”) en el plazo de 15 días desde su solicitud y enviarle una copia por escrito, aunque este plazo puede extenderse en algunas situaciones. Tiene derecho a solicitar una apelación más rápida, denominada “apelación acelerada”, si su salud física o mental o su capacidad funcional correrían un riesgo más grave en dicho período. Si su solicitud de apelación acelerada se aprueba, el plan de atención administrada debe decidir qué hacer con su apelación en el plazo de 72 horas desde su solicitud, aunque este plazo puede extenderse en ocasiones.

¿Cuáles son mis derechos si no estoy de acuerdo con la resolución de apelación?

Si no está de acuerdo con la resolución de apelación (o no recibe la resolución de apelación por escrito durante el plazo permitido), puede solicitar una audiencia estatal ante la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Trabajo y Servicios para la Familia de Ohio (ODJFS). Si recibe un formulario de solicitud de audiencia estatal, puede completarlo y enviarlo a la Oficina de Audiencias Estatales. Sin embargo, no debe usar dicho formulario.

Para solicitar una audiencia estatal, llame o escriba a la Oficina de Audiencias Estatales:

• Correo: ODJFS Bureau of State Hearings, P.O. Box 182825, Columbus, Ohio 43218-2825
• Fax: 614-728-9574
• Correo electrónico: bsh@jfs.ohio.gov, escriba “State Hearing Request” (Solicitud de audiencia estatal) en la línea de asunto
• En línea: secure.jfs.ohio.gov/ols/RequestHearing
• Teléfono: 866-635-3748; elija la opción n.º 1 del menú de voz automática

Tenga en cuenta que, si una persona solicita una audiencia estatal en su nombre, es posible que deba incluir una “autorización escrita”. Para obtener más información, consulte la siguiente pregunta: “¿Puede otra persona solicitar una audiencia estatal por mí?”.

¿Existen plazos para solicitar una audiencia estatal?

Sí. Consulte la fecha en su resolución de apelación. La Oficina de Audiencias Estatales del ODJFS debe recibir su solicitud de audiencia estatal en el plazo de 120 días desde la fecha de envío por correo de la resolución de apelación. Sin embargo, hay un plazo más breve que debe respetar si ha recibido la “continuación de beneficios” y desea que estos sigan en vigencia hasta que se tome una decisión de audiencia estatal. Para recibir la “continuación de beneficios”, la Oficina de Audiencias Estatales del ODJFS debe recibir su solicitud de audiencia estatal en el plazo de 15 días desde la fecha de envío por correo de la resolución de apelación. (Si se vence este plazo, pero su solicitud se recibe en el plazo de 10 días desde su cambio de servicios, el ODJFS puede restituir sus servicios si considera que el retraso para presentar la solicitud tiene un motivo justificado).

OTRAS APELACIONES DE MEDICAID

¿Cómo apelo una decisión tomada por una agencia que no sea un plan de atención administrada?

Cuando una agencia que no sea un plan de atención administrada (como el Departamento de Medicaid de Ohio, el Departamento de Discapacidades de Desarrollo de Ohio o una agencia de administración de casos de excepción) toma la decisión de denegar o reducir servicios, debe notificárselo por escrito e informarle cómo apelar mediante la solicitud de una audiencia estatal de la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Trabajo y Servicios para la Familia de Ohio (ODJFS). Si recibe un formulario de solicitud de audiencia estatal, puede completarlo y enviarlo a la Oficina de Audiencias Estatales. Sin embargo, no debe usar dicho formulario.

Para solicitar una audiencia estatal, llame o escriba a la Oficina de Audiencias Estatales:

• Correo: ODJFS Bureau of State Hearings, P.O. Box 182825, Columbus, Ohio 43218-2825
• Fax: 614-728-9574
• Correo electrónico:  bsh@jfs.ohio.gov, escriba “State Hearing Request” (Solicitud de audiencia estatal) en la línea de asunto
• En línea:  secure.jfs.ohio.gov/ols/RequestHearing
• Teléfono: 866-635-3748; elija la opción n.º 1 del menú de voz automática

Tenga en cuenta que, si una persona solicita una audiencia estatal en su nombre, es posible que deba incluir una “autorización escrita”. Para obtener más información, consulte la siguiente pregunta: “¿Puede otra persona solicitar una audiencia estatal por mí?”.

¿Existen plazos para solicitar una audiencia estatal?

Sí. Consulte la fecha en el aviso que recibió por correo. La Oficina de Audiencias Estatales del ODJFS debe recibir su solicitud de audiencia estatal en el plazo de 90 días desde la fecha de envío de su aviso.

Sin embargo, hay un plazo más breve que debe respetar si se redujeron sus servicios y desea que esos servicios continúen con el nivel actual hasta que se tome una decisión. Esto se denomina “continuación de beneficios” o “asistencia continua”. Para recibir la continuación de beneficios, la Oficina de Audiencias Estatales del ODJFS debe recibir su solicitud de audiencia estatal en el plazo de 15 días desde la fecha de envío de su aviso. (Si se vence este plazo, pero su solicitud se recibe en el plazo de 10 días desde su cambio de servicios, el ODJFS puede restituir sus servicios si considera que el retraso para presentar la solicitud tiene un motivo justificado).

¿Cuáles son mis derechos si no recibo un aviso escrito por correo?

Si no recibe un aviso escrito (por ejemplo, si alguien le informa por teléfono que se reducirán sus servicios), igualmente puede solicitar una audiencia estatal. Puede hacerlo de cualquiera de las siguientes formas. Puede solicitar una audiencia estatal, solicitarle a la agencia que notifique la decisión por escrito antes de que solicite la audiencia estatal o enviarle a la agencia una carta que documente qué le informaron y cuándo, y luego solicitar una audiencia estatal.

Si realmente se redujeron o cancelaron sus servicios de Medicaid, pero nunca recibió un aviso escrito, puede solicitar una audiencia estatal y solicitarle a la Oficina de Audiencias Estatales del ODJFS que “restituya” (o restablezca) sus servicios. También debe solicitarle a su gestor de caso de la agencia que restituya sus servicios.

OTRA INFORMACIÓN RELACIONADA CON LAS AUDIENCIAS ESTATALES

¿Puede otra persona solicitar una audiencia estatal por mí?

Sí, pero generalmente debe incluir un documento adicional denominado “autorización escrita” para demostrar que es su representante autorizado. (Existen ciertas excepciones a este requisito si se trata de un menor y esa persona es su padre, madre o tutor legal, si es su cónyuge o ante determinadas situaciones de emergencia que le impiden brindar su consentimiento escrito). La autorización escrita puede ser una carta de tutela para tutores. En el caso de poderes notariales, puede ser el documento de poder notarial. En otros casos, puede ser una declaración, firmada por usted que le indique a la Oficina de Audiencias Estatales que otra persona es su representante autorizado. A continuación, encontrará un enlace a un formulario que puede utilizar para designar a otra persona como su representante autorizado: http://medicaid.ohio.gov/Portals/0/Resources/Publications/Forms/ODM06723fillx.pdf.

¿Cuánto demorará el funcionario de audiencias estatales en tomar una decisión?

Después de su audiencia estatal, debe recibir la decisión por correo. Conforme a la ley de Ohio, las decisiones de audiencias estatales se deben enviar por correo en el plazo de 70 días desde la fecha de solicitud de la audiencia estatal (a menos que la Oficina de Audiencias Estatales del ODJFS haya aceptado “acelerar” su decisión).

Si el funcionario de audiencias concuerda con usted y considera que la agencia actuó incorrectamente, la decisión sobre la audiencia “ratificará” su apelación. Si el funcionario de audiencias no concuerda con usted y considera que la acción de la agencia fue correcta, la decisión “revocará” su apelación.

¿Cuáles son mis derechos si no estoy de acuerdo con la decisión de la audiencia estatal?

Si no está de acuerdo con la decisión de la audiencia estatal, tiene derecho a presentar una apelación administrativa. Existen plazos importantes que debe respetar. Para obtener más información, consulte la publicación de DRO sobre apelaciones administrativas.

¿Qué debo hacer si tengo preguntas?

Si tiene preguntas durante su proceso de apelación, llame a Disability Rights Ohio al 800-282-9181 y seleccione la opción 2 para Admisión.

Revisado en diciembre de 2018